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Artículo en Español
Tratamiento Del Linfoma De Hodgkin En Países En Desarrollo Sin Facilidades De Radioterapia
En países en desarrollo hasta la década del ochenta, los estadíos localizados
del Linfoma de Hodgkin (LH) eran evaluados con laparatomía que incluía esplenectomía, biopsia hepática y de médula ósea para determinar el estadío patológico. El tratamiento curativo se basaba en radioterapia con acelerador lineal a campos extendidos que incluía manto supradiafragmático y/o Y invertida abdomino-pelviana a dosis de 4000 cGy. Los estadíos avanzados (IIIB y IV) recibían combinaciones de quimioterapias desarrolladas en la década de los 70 como MOPP y sus análogos (CVPP, CHVPP, COPP) o el ABVD. También se emplearon estas combinaciones en estadíos locali-zados iniciales que recayeron luego de radioterapia. Posterior-mente, se empleó la combinación de ambos esquemas MOPP/ABVD alternado, secuencial o híbrido.
Sin embargo, en muchos países en desarrollo no había facilidades de radioterapia. Pocos contaban con servicio de radioterapia bien organizado, con acelerador lineal, simuladores, físicos y adecuada dosimetría. El resto tenían viejos equipos de Co 60 y su uso era para tratamientos paliativos en Centros sobrecargado de pacientes.
El primer estudio en niños con estadíos tempranos del LH tratados solo con
MOPP, se realizó en Uganda donde no había facilidades de radioterapia. En 18
niños ugandeses con estadío I-IIIA, el 75% estaba libre de enfermedad a los
5 años.
En años subsiguientes se deter-minó en estudios clínicos controlados realizados
en Europa, USA y Argentina en pacientes con estadíos localizados (I-II) sin
enfermedad voluminosa (masas de menos de 10 cm o tumores de mediastino que ocupan
menos de un tercio del diámetro toráxico) que regímenes de quimioterapia sola
eran igualmente efectivos que la combinación de quimioterapia y radioterapia.
También en ese grupo pronóstico se demostró que 3 ciclos de quimioterapia era
igualmente efectivo que 6 ciclos en índice de remisión completa (RC), sobrevida
libre de enfermedad (SLE) y sobrevida global (SV).
En estadíos localizados con enfermedad voluminosa y estadíos avanzados (III-IV)
la asociación de radioterapia con quimioterapia ha resultado superior que solo
quimioterapia. No se observó diferencia entre emplear radioterapia extendida
(manto supradia-fragmático o Y invertida abdomino-pelviana) que radioterapia
sobre campos comprometidos. Tampoco se observó diferencias en la eficacia de
dosis de radioterapia 2000, 3000, 4000 cGY en todos los casos asociada a quimioterapia.
Un resumen de resultados logradoscon LH en el Grupo Argentino de Tratamiento
de Leucemias Agudas (GATLA) se muestra en tablas 1 y 2.
Tabla
1:
Porcentaje de remisión completa (RC), sobrevida libre de enfermedad
(SLE) y sobrevida (SV) en estadíos clínicos I-II de acuerdo
al período de tratamiento. Treinta y cinco años de ensayos
clínicos del GATLA en linfoma de Hodgkin del adulto |
| Período |
#Pts
|
%
RC |
%
SLE
5 10
años |
%
SV
5 10
años |
| 1968 a 1977 (1) |
87 |
84 |
50
41 |
74
62 |
| 1978 a 1987 (2) |
180 |
91 |
78
70 |
90
83 |
| 1988 a 1997 (3) |
153 |
91 |
78
70 |
91
86 |
1998 a 2003 (4) 100
87 63 NA 88 NA
P: |
162 |
94
=0.043 |
87
NA
<0.001 |
96
NA
<0.001 |
NA: No
alcanzado
(1) Uso de CVPP con Ciclofosfamida y Procarbazina solo en día 1.
(2) Uso de CVPP con Ciclofosfamida y Procarbazina en días 1 y 8.
El uso de quimioterapia solamente fue igualmente efectiva que la modalidad
combinada en el grupo de bajo riesgo.
(3) CVPP por 3 ciclos fue igualmente efectiva que 6 ciclos ambos sin quimioterapia
en pacientes de bajo riesgo.
(4) ABVD por 3 o 6 ciclos más radioterapia en campos comprometidos
en grupos de bajo y alto riesgo mostraron ser efectivos con menor toxicidad
que el CVPP. |
Tabla
2:
Porcentaje de remisión completa (RC), sobrevida libre de enfermedad
(SLE) y sobrevida (SV) en estadíos clínicos III-IV de acuerdo
a período de tratamiento. |
| Período |
#Pts
|
%
RC |
%
SLE
5 10
años |
%
SV
5 10
años |
| 1968 a 1977 (1) |
224 |
69 |
38
32 |
60
49 |
| 1978 a 1987 (2) |
218 |
73 |
39
33 |
64
55 |
| 1988 a 1997 (3) |
169 |
85 |
66
60 |
81
75 |
1998 a 2003 (4) 100
87 63 NA 88 NA
P: |
100 |
87
<0.001 |
63
NA
<0.001 |
88
NA
<0.001 |
1) Uso
de CVPP con ciclofosfamida solo en día 1.
2) Uso de CVPP con ciclofosfamida y Procarbazina en día 1 y 8. El
empleo de la modalidad combinada CVPP en campos comprometidos fue superior
a CVPP solo en estadíos III-IV.
3) El tratamiento alternado CCOPP/CAPTe fue superior a CVPP+RT.
4) ABVD por 6 ciclos y Radioterapia a campos comprometidos 30 Gy. |
El empleo de quimioterapia o terapia combinada hizo innecesario el empleo de
la laparatomía como método de estadificación patológica.
A pesar de los excelentes resultados con solo quimioterapia el uso de agentes
alquilantes (ciclofosfamida y procarbazina) producía una alta incidencia de
toxicidad gonadal especialmente en el hombre con esterilidad definitiva. También
incrementaba la incidencia de segundos tumores especialmente mielodisplasia/leucemia
mieloide aguda (SMD/LMA). Varios estudios controlados realizados en Europa y
USA, han demostrado que el régimen de quimioterapia ABVD era superior al MOPP
y equivalente al alternado o secuencial MOPP/ABVD, o el híbrido MOPP/ABV con
menos toxicidad gonadal, hematológica e incidencia de segundas neoplasias, especialmente
SMD/LMA.
Recientemente un estudio Europeo demostró que en estadíos avanzados (III y IV)
que obtuvieron remisión completa luego de MOPP-ABV el agregado de radioterapia
sobre campos comprometidos no incrementaba la SLE comparado con el grupo control
sin mas tratamiento.
Esquemas más agresivos, hoy en día vigentes, como Stanford V o BEACOPP deberían
ser reservados a estadíos avanzados y de pobre pronóstico, si se demuestra en
estudios en curso en USA y Europa que son significativamente superiores en SLE
y SV a 6 ciclos de ABVD. Por supuesto, quimioterapia más eficaz debería reducir
el número de los pacientes que requieren la radioterapia.
Podemos concluir que el régimen de quimioterapia óptimo es el ABVD por eficacia
y baja toxicidad. Pacientes con enfermedad localizada sin tumor voluminoso y
estadíos avanzados que obtienen remisión completa con quimioterapia, no requieren
asociar radioterapia. Pacientes que solo obtienen respuesta parcial con el régimen
inicial y ante la falta de Centros de Radioterapia se puede inducir remisión
completa con regímenes de segunda línea tipo ESHAP.
OPTIMAL TREATMENT FOR HODGKIN’S LYMPHOMA IN DEVELOPING COUNTRIES WITHOUT RADIOTHERAPY FACILITIES
In the 1980’s, the standard-of-care for the treatment of pathological stage I-IIIA Hodgkin‘s lymphoma (HL) in developing countries was extended-field radiotherapy (EFRT), mantle or inverted Y at 3500 to 4000 cGy. In advanced stages (IIIB –IV) patients were treated with MOPP or MOPP-like regimens without radiation. The first study of use of chemotherapy alone (MOPP) in early stages, was conducted in Uganda, where radiotherapy was not available. Although the number of such patients was small (18), 75% remained alive and disease-free at five years. In the last two decades several randomized studies have shown that in early stage patients without “bulky” disease, there is no advantage, in terms of EFS of three cycles of chemotherapy compared to six. Also in combined modality therapy, EFRT was not superior to involved-field radiotherapy (IFRT), regardless of the dose of radiation employed. The ABVD combination gives a higher response rate with less toxicity than MOPP, similar to that achieved with alternating MOPP/ABVD, whether sequential or hybrid. ABVD is not associated with a risk of either gonadal toxicity or MDS/AML. Recently it was reported that in patients with stage III-IV HL who achieved complete remission with chemo-therapy, the use of radiotherapy does not increase the disease-free survival compared to no further treatment. We can conclude by saying that in those developing countries without radiotherapy facilities, the use of regimens such as ABVD without radiotherapy can give excellent results with low toxicity. Patients with “bulky” or several extranodal localisations who do not achieve complete remission can be salvaged with second line chemotherapy, such as ESHAP.
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Santiago Pavlovsky, Centro de Internación e Investigación Clínica de Fundaleu. Buenos Aires, Argentina.
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